2016医改考 医保支付方式改革的动态图景

  摘要2016年医保支付方式改革风起云涌。除总额预付制外,按病种、按床日、按人头付费等或单一或复合的支付方式改革,也在各地深耕细作中,一起来了解吧!来源:健康界 作者:马琳

  站在2017年的起点,回顾2016国内医药卫生体制改革中离钱最近的一环��医保支付方式改革,只有一种感觉:风起云涌。

  尽管总额预付制被诸多医疗机构抱怨,但目前看其主流地位仍不可动摇。与此同时,按病种付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合支付方式改革,已经摆在越来越多的地方改革者案头,并或深或浅地探索。总体趋势是,医保对医疗机构服务的监管逐步延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

  2016年4月28日,人力资源社会保障部医疗保险司副司长颜清辉透露一组“概貌”数据: 截至2016年4月,我国85%的统筹地区开展了付费总额控制;超过70%的统筹地区开展了按病种付费;35%的统筹地区开展了按服务单元付费,主要是按床日付费;24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。

  总额预付遍及全国

  代表地区:江苏省

  所谓“总额预付”,即根据定点医疗机构一定时间内,年均接诊总人次数、次均接诊费用水平测算该定点医疗年度统筹补偿控制总额,经办机构定期预拨,实行总额控制、超支分担的支付方式。

  如前所言,医保总额预付是目前覆盖面最广的一种医保支付方式。它作为一个管理手段,2016年在不同地区落地时的具体方案也不尽一致。

  以江苏省为例。2016年,江苏省全面推行总额预付制,绝大部分地区采用总量控制,而省会南京市则选择了相对更精细化的支付管理��在总额预付的框架下参考次均费用、人次人头比等多种指标,年终根据实际服务人数进行调整,追求支付的精细化。

  实践表明,总额预付可谓一把“双刃剑”。好处在于,激励医疗机构控制成本、缓解医疗费用不合理增长;同时也导致负面效应,如不少医院采用推诿患者、分解住院、提高患者自付比例等方式,与医保管理部门博弈。而这种博弈,患者和医生都成为受害者,前者可能得不到应有的医疗服务,后者可能因超标被扣奖金。

  

  正因为要规避这些风险,多种付费方式相结合的复合支付方式改革正在兴起。

  按病种付费试点范围逐步扩大

  代表地区:三明市

  按病种付费是指根据住院病人所患病种,确定相应付费标准的费用支付方式。医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判,确定各病种定额付费标准。原则上费用超出部分由医疗机构承担,结余部分归医疗机构所有。

  作为2016年医改的重点任务之一,从国家政策到地方试点,按病种付费的医保支付方式试点范围正逐步扩大。

  早在2011年,国家发展改革委、原卫生部就已推进按病种收费方式改革试点。截至2016年4月,全国超过70%的统筹地区全部或部分开展了按病种付费。业内普遍认为,该制度有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象,遏制医院用贵药的习惯,有利于医保控费。

  2016年,福建省三明市算是按病种付费的“明星”:在全国率先施行全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费,明确“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按照统筹基金定额标准给定点医疗机构支付。

  健康界梳理发现,对于按病种付费的探索,各地在2016年的步伐不一,但均有部署。

  山西省规定,2016年将全面启动医保支付方式改革,按病种付费的病种要达到200种以上;甘肃省提出,新农合力争2016年县级定点医疗机构住院患者按病种付费覆盖面达到90%,2017年全覆盖;四川省明确,试点城市医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院,试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,实行按病种付费的病种不少于100个;江苏省于2016年在全面开展医疗保险付费总额控制的同时,推动按病种付费等付费方式改革,力争在2016年底前病种达到100个;浙江省拟选择二级以上医疗机构作为按病种试点机构,并公布了118个试点病种的参考目录。

  

  此外,参考DRGs付费不再是北京、上海等经济发达地区的专利,河南、重庆等省市的农村地区,也开始试点“DRGs+按病种付费”项目,将DRGs和按病种付费相结合,DRGs管医疗质量,按病种付费限制过度医疗,二者相互配合,取得初步成功。

  最近还释放一个重磅信号。2016年12月,中国卫生经济学会第十九次学术年会上,国家卫生计生委副主任王培安透露:“十三五”期间,会重点推进DRGs收付费改革。事实上,DRGs对医疗机构和医保经办机构都提出较高的管理要求。

  按床日付费得到新农合青睐 不再囿于精神类疾病

  代表地区:福建省石狮市等

  2009年新医改以来,农民群体多年来积压的医疗需求得到迅速释放,“住院率”增长近3倍,患者住院向上级医院流动现象不断加剧,医疗服务成本和收费迅速上涨。公开数据显示,新农合筹资标准提高了十几倍,但参合病人住院费用的实际报销比例仅增长了2-3倍。

  按床日付费,是根据定点医院临床科室设置的实际情况,对科室内疾病的种类进行分组,在严格测算的基础上,制定新农合基金对各类医院、各类疾病和各时间段的次均付费标准。病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算,经办机构以实际住院天数和付费标准与医疗机构结算。

  尽管这种付费方式对医保定点机构和医保经办机构均提出较高的管理要求,但鉴于我国新农合的特殊性,这一之前普遍仅被用于精神类疾病住院费用的支付方式,还是在短期内受到很多地区新农合医保管理部门的青睐。

  

  健康界梳理发现,新农合与按床日付费的迅速结合期,主要集中在2012年至2015年,江西、河北、山西、安徽等省部分地区的新农合都相继选择了按床日付费。

  这个增速在2016年开始放缓。公开资料表明,2016年按床日付费只迎来极少量的新成员,如福建省石狮市。该市于2016年4月全面施行新农合医保精神类疾病住院按床日付费。

  按人头付费与按病种付费结合

  代表地区:天津市

  按人头付费是指,医保经办机构根据本年度在各医院不同参保人群的定点人头数、不同参保人群的医保人头费用支付标准、各定点医院的医疗服务质量经考核后的奖罚金额等指标,采用“钱跟人走”的方式,向医疗机构支付医保费用。

  其优点在于,更加客观、公正,没有人为操作空间,没有权力寻租空间;能促使政府职能转变和简政放权,并且定点医院不会出现推诿病人的现象。但是,该制度客观上要求每位参保人只能在一家医院定点就诊,对当地医院条件的要求较高,目前符合条件的地方很少,因而其应用推广也受到限制。

  这一多用于初期卫生保健,在社区医疗机构中经常出现的支付方式,事实上在各地上级医疗机构中被单一采用的情况并不多见。更多的是按人头付费与按病种付费相结合,而且这种结合式是以按人头付费为主,按病种付费为补充。也就是说,在按人头付费的基础上,再将最容易界定的极少数病种采用按病种付费。

  

  天津市在这方面走在了前面。

  2016年6月,《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度意见》出台。其中明确指出,加快推广门诊按人头付费制度。稳步实施糖尿病门诊特定病种按人头付费制度,对具备开展基本公共卫生糖尿病健康管理条件的二级及以下医疗机构择优纳入实施范围。加快制定其他门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法。

  本文综编素材来自健康界、中国新闻网、经济参考报、湘声报-湖南政协新闻网 、江南都市报、中安在线、渤海早报、今晚报等。

  作者 马琳 健康界高级编辑做有温度的医疗新闻,致虚极,守静笃。

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