胡大一: 我全程陪同患者在cooper clinic就医的经历与学习体会

  患者65岁,吸烟30余年,超重,血糖偏高,从无胸闷胸痛,可从事高強度运动和高強度工作,常规体检时做冠状动脉CT发现三支病变,每支部有一处或两处狭窄程度超过70% 。

  2014和2015年到美国梅奥诊所评估会诊。梅奥沒有像国内流程化的让患者做冠状动脉造影,而是安排运动平板负荷心电图试验,两年的试验结果都无心肌缺血,梅奥建议戒烟、药物和康复。不建议支架或搭桥。

  2016年1月,患者考虑梅奥诊所所在地零下40度,太冷,就没去梅奥,选择在国内和几个亚洲国家看病,沒有一家医院做运动负荷心电图,都一致主张冠状动脉造影,最终选了一家在2016年2月做了造影,结论是三支血管病变,应搭桥或多个支架,患者不接受搭桥,也不愿支架。

  医院还是找到了一个很有说服力的方案让患者接受:1先在狭窄相对最重的右冠状动脉放一个支架,如同花钱买份预防心肌梗死的安全保险。2前降支和回旋支观察一段必要时再放支架或搭桥。最终打动患者在右冠状动脉放支架的是买预防心肌梗死安全保险的“生动比喻”。

  支架后患者不再敢做过去喜欢的运动,变得不明原因怕冷出虚汗。之后又在亚洲国家和国内做了一次冠状动脉CT和运动核素,左前降支中段和廻旋支的一个小分支都有超过80%的病变。下一步怎么办?医生的意见又说法不一,让患者无所适从,“放支架不放心,不放支架也不放心”,患者感到十分困惑。

  咨询我时,我的意见一无症状,二运动心电图无缺血,不需支架。需要药物、戒烟和康复。

  医患互动中,我与患者提到了Cooper的职业人生传奇,患者想前往接受评估,我也想学习下Cooper Clinic会如何会诊。我们就决定元旦后来到了Cooper Clinic,当地时间我们到达已经是傍晚,当我们来到内部的运动康复中心,无意发现高龄的Cooper正在运动,我从1987年先后12次访问这里,我俩一眼就发现了彼此。我不愿打扰老人的运动,问候了一句后说,See you tomorrow!

  第二天Cooper要了该患者所有病历资料,说他将与一位心血管医生一同认真复习病历,会诊需要次日需从早7点到下午三点左右结束。我陪同全程,一是在语言上帮助互相沟通,二是希望深入了解Cooper诊疗模式。诊所要求患者。诊所要求患者24小时内不喝酒不运动,12小时内禁食,次日7点,前台有专门引导人员和就诊患者一对一的导医,完成全程各环节:

  七点先空腹取血。

  进餐后,常规查咽喉,皮肤。三个方法与角度评估体重,眼科包括眼底检查,颈动脉超声,吹气的方法评价一下肺功能。

  十一点半在同一检查室内有活动平板和超声心动图,墙上挂着醒目的Borger量表,超声心动图医生先进来做了静息状态超声,之后一名护士进来,分别测:坐位和立位的血压。放置好心电图电极。这时负责主诊的临床心血管医生和护士一同进入检查室,告诉患者运动的预期心率为134/分,争取达到Borg量表的17。有不适及时告之医务人员。运动开始一段时间后,患者心率始终在100与110/分之间波动。不能到达预期的134/分,医生及时告之患者如可能,放开手把持的横杆,至少放开一只手,患者平时有跑平板经验马上放开双手,心率在5分钟内到达142/分,Borg量表达到17,电图无任何缺血表现。医生让患者马上躺下做超声心动图,无任何局部心肌运动异常。

  Cooper Clinic有12个这种运动负荷平板加超声的复合检查室,而不配置运动心肺设备。Cooper強调单一的运动心电图负荷试验可能需减少假阴性,Cooper 讲任何建议时都用他的研究数据说话,从不信口开河,运动结束后护士给患者和我每人送一件印有预防医学标识的短袖运动衫做纪念。

  接下来心血管主诊医生请我们到他诊室讨论治疗方案。他首先把事先充分准备好的对病历资料与检查结果的分析展示在我们面前,他判读了患者在中国2016年7月的冠状动脉CT结果:被中国医院判读的4处狭窄超过70% 其中第一对角支判狭窄80%到90%的病变无一处超过70%,大多为50%到60%。他强调他不仅做临床,而且对影像学有专长与多年经验。他尤其重点強调有四方面高度一致的证据证实患者无心肌缺血:

  1. 终无症状。

  2. 运动中心率达到142/分,Borg量表主观感觉到达17 即非常疲劳,心电图无任何缺血改变。

  3. 运动负何超声无任何局部心肌运动异常。

  4. 在北京近期做的运动核素无明显缺血。

  这四点更支持他对CT的判读,结论:目前无必要做支架与塔桥,建议氯吡格雷用至今年二月满一年后停用;现LDL-C为1.46nil/L,阿托伐他汀20mg和依折麦布10mg坚持服用;加强血糖监测,必要时加量二甲双胍。

  坚持运动,加大运动量, 1小时有氧运动中应有49分鈡出大汗。

  吃饭速度要慢,控制总热量,多吃糙米,限制精加工米面,随后把名片与手机号留给患者,保持联系随访。并明确告知患者支架后易出汗,比术前怕冷,这与冠状动脉病变无关。彻底戒烟至关重要。

  患者很感概讲了一个细节,他在中国做过一次运动负荷核素试验,心率最终也没能超过120/次,就沒医生提醒把手松开活动平板扶手,也沒人强调Borg量表。梅奥诊所与Cooper Clinic重视的是症状和有无心肌缺血的评估,国内只重视CT的狭窄程度,而且CT后都马上建议造影。Cooper这么细的复习病史,医生亲自认真看既往影像资料,不盲从,高度重视运动负荷心电与超声负荷试验,所有评估无心肌缺血的客观证据,要亲自重新判读影像结果,而且密切结合临床与综合功能测试评估,患者对自己的病心里有底了,“放支架担心,不放支架也担心”的矛盾心结解开了。

  Cooper诊所常规当日完成所有检查分析和临床决策,Cooper原计划下午三点与心管医生见患者,进一步细化治疗方案,尤其是运动和营养处方。但Cooper毕竞年事已高,今年4月就满87岁了,上午自感明显疲劳,他一再倒歉临时把约见后延至本月十13号下午2点。

  国内大多数大医院也在误领地市级和县医院,重视CT和造影解剖学诊断,忽视、实际是忽略临床症状学问诊,三句半就下定论,只要胸痛就先想心绞痛,而且都不稳定,根本不重视不做运动负荷心电超声试险。“两票制”即CT加造影,“三步曲”即CT、造影,支架“一站式”了断。

  患者在Cooper Clinic经历了愉快满意的就医感受,我也更深度理解了我接触整整30年的Cooper和CooperClinic。更坚定了我呼吁医学要回归人文,回归临床,回归基本功的紧迫感。如果我们的医疗模式不改,不仅助推过度医疗,快速烧掉国家不断加大、个人也不断多投的医疗资源,而且政府将见不到实效,民众与患者感受不到实惠,因病致贫返贫将继续成为亟待社会关注的民生问题,医患关系难以和谐,更让我虑忧的是将把一代又一代年轻医生引向何方?

  但愿我是